安徽職工醫(yī)保門診走向"互助共濟(jì)" 7月1日起實(shí)施

省醫(yī)保局相關(guān)人士介紹，職工醫(yī)?；鸱謨纱髩K：一是統(tǒng)籌基金，就是醫(yī)?；稹按蟪刈印?；二是個(gè)人賬戶，就是“醫(yī)?？ɡ锏腻X”。這次改革可概括為一大、一小兩個(gè)“共濟(jì)”?！按蠊矟?jì)”就是建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，通過統(tǒng)籌基金報(bào)銷職工符合規(guī)定的普通門診費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)全體參保職工之間的共濟(jì)保障；“小共濟(jì)”就是家庭共濟(jì)，即個(gè)人賬戶可用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的藥品、醫(yī)療器械等費(fèi)用及參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)，實(shí)現(xiàn)家庭成員之間的共濟(jì)保障。

此次改革將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍：建立門診共濟(jì)，將門診多發(fā)病、常見病治療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷。這些費(fèi)用原來基本是靠個(gè)人賬戶或自費(fèi)解決；擴(kuò)大慢性病、特殊疾病的門診保障范圍，將費(fèi)用高、治療周期長(zhǎng)的疾病門診費(fèi)用逐步納入醫(yī)保門診慢特病保障范圍，比照住院保障政策予以報(bào)銷。全省納入職工醫(yī)保門診慢特病保障的病種已統(tǒng)一擴(kuò)大至63種；隨著處方流轉(zhuǎn)信息系統(tǒng)的建立完善，參保人員可以持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外配處方，在符合條件的定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥和結(jié)算，符合規(guī)定費(fèi)用的納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

此次改革后，參保職工一個(gè)自然年度內(nèi)，在統(tǒng)籌區(qū)域定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用達(dá)到800元以上的部分，統(tǒng)籌基金按照一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例60%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例55%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例50%進(jìn)行報(bào)銷。退休職工的支付比例高于在職職工5個(gè)百分點(diǎn)。一個(gè)自然年度內(nèi)普通門診費(fèi)用的統(tǒng)籌基金支付限額為2000元。

隨著改革的深化，普通門診費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例與支付限額，將隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r和職工醫(yī)保基金承受能力適時(shí)調(diào)整，穩(wěn)步提高門診費(fèi)用報(bào)銷水平。

需要注意的是，在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)期間發(fā)生的門診費(fèi)用；職工住院期間發(fā)生的門診費(fèi)用；按職工醫(yī)保住院、門診慢特病保障等政策支付后剩余個(gè)人自付部分的門診費(fèi)用等不納入門診費(fèi)用報(bào)銷范圍。