關(guān)于印發(fā)宣城市統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保障待遇實(shí)施辦法（試行）的通知

各縣市區(qū)醫(yī)療保障局、民政局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委、鄉(xiāng)村振興局，市醫(yī)保中心：

    《宣城市統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保障待遇實(shí)施辦法（試行）》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。

 

                                                                                                                2021年11月25日

 

 

宣城市統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保障待遇

實(shí)施辦法（試行）

 

第一條  為保障困難群眾基本醫(yī)療需求，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定，根據(jù)《社會(huì)救助暫行辦法》（國務(wù)院令第649號(hào)）、《安徽省人民政府關(guān)于貫徹落實(shí)〈社會(huì)救助暫行辦法〉的實(shí)施意見》（皖政〔2014〕83號(hào)）、《中共安徽省委安徽省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（皖發(fā)〔2020〕27號(hào)）、《安徽省鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施方案》（皖醫(yī)保發(fā)〔2021〕8號(hào)）等文件精神，制定本辦法。

第二條  城鄉(xiāng)醫(yī)療救助堅(jiān)持以下原則：

（一）堅(jiān)持托底線、救急難、可持續(xù)的原則；

（二）堅(jiān)持政府救助與社會(huì)扶助相結(jié)合的原則；

（三）堅(jiān)持救助水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；

（四）堅(jiān)持醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)相銜接的原則；

（五）堅(jiān)持應(yīng)救盡救的原則；

（六）堅(jiān)持公開、公平、公正、及時(shí)的原則。

第三條  城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金通過財(cái)政安排、專項(xiàng)彩票公益金、社會(huì)捐助等渠道籌集。市、縣兩級(jí)財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)基金需求和上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助基金情況，足額安排財(cái)政醫(yī)療救助基金和工作經(jīng)費(fèi)，列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算。實(shí)施過程中基金缺口部分，由市、縣兩級(jí)財(cái)政及時(shí)予以彌補(bǔ)。

第四條  醫(yī)療救助基金由市、縣兩級(jí)財(cái)政部門統(tǒng)一管理、分賬核算、專款專用，當(dāng)年籌集的醫(yī)療救助基金應(yīng)當(dāng)應(yīng)救盡救。醫(yī)療救助基金應(yīng)當(dāng)開展專項(xiàng)審計(jì)或績效評(píng)估，并將審計(jì)或評(píng)估結(jié)果作為基金安排的參考依據(jù)。

第五條  醫(yī)療救助實(shí)行全市范圍內(nèi)救助對(duì)象統(tǒng)一、待遇保障統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一。

第六條  醫(yī)療救助工作實(shí)行屬地管理，由縣（市、區(qū)）人民政府負(fù)責(zé)，縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門組織實(shí)施。

民政部門做好特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障家庭成員、低保邊緣家庭和支出型困難家庭認(rèn)定工作；

財(cái)政部門負(fù)責(zé)籌集并及時(shí)撥付醫(yī)療救助基金；

衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)醫(yī)療行為的監(jiān)督管理等工作；

鄉(xiāng)村振興部門做好返貧致貧人口和防止返貧監(jiān)測對(duì)象的認(rèn)定工作。

第七條  各相關(guān)部門之間要加強(qiáng)協(xié)作配合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助對(duì)象身份、家庭收入、財(cái)產(chǎn)狀況、診療情況及費(fèi)用等信息共享，提高管理服務(wù)水平，方便困難群眾。

第八條  各地醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興等部門要完善醫(yī)療救助對(duì)象身份信息比對(duì)機(jī)制，在每年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作啟動(dòng)后，各地民政部門、鄉(xiāng)村振興部門要向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門準(zhǔn)確提供醫(yī)療救助對(duì)象名單。當(dāng)年動(dòng)態(tài)新增的特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、低保對(duì)象、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對(duì)象、低保邊緣家庭和支出型困難家庭等特殊群體，各地民政部門、鄉(xiāng)村振興部門要實(shí)時(shí)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門推送名單，確保動(dòng)態(tài)覆蓋、應(yīng)保盡保。

第九條  醫(yī)療救助對(duì)象分為重點(diǎn)救助對(duì)象、其他救助對(duì)象和依申請(qǐng)救助對(duì)象。

（一）重點(diǎn)救助對(duì)象。包括：特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障家庭成員（以下簡稱低保對(duì)象）、返貧致貧人口和防止返貧監(jiān)測對(duì)象（鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶和突發(fā)嚴(yán)重困難戶）；

（二）其他救助對(duì)象。包括：低保邊緣家庭的重病患者、支出型困難家庭的重病患者。

（三）依申請(qǐng)救助對(duì)象。一個(gè)年度內(nèi)家庭總收入減去個(gè)人自付醫(yī)療總費(fèi)用后低于農(nóng)村低收入家庭標(biāo)準(zhǔn)且符合低收入家庭財(cái)產(chǎn)核查條件的重病患者，按照戶申請(qǐng)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)評(píng)議審核、縣級(jí)醫(yī)保與民政、鄉(xiāng)村振興等部門審批的程序，納入依申請(qǐng)救助。

第十條  醫(yī)療救助范圍包括：

（一）資助參保。重點(diǎn)救助對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用實(shí)行分類資助，其中，對(duì)特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童給予全額資助，其他重點(diǎn)救助對(duì)象給予定額資助。

（二）住院救助。醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)住院醫(yī)療費(fèi)用。

（三）門診救助。

1.特殊門診：醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門診慢特病或國家規(guī)定的罕見病病種需要長期門診治療的醫(yī)療費(fèi)用。

2.普通門診：重點(diǎn)救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診合規(guī)費(fèi)用。

第十一條  醫(yī)療救助的標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）一般醫(yī)療救助。重點(diǎn)、其他救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院和特殊門診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后，個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用按照下列標(biāo)準(zhǔn)救助：

1.特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童：救助比例80%，年度救助金額最高5萬元。

2.低保對(duì)象：救助比例75%，年度救助金額最高3萬元。

3.返貧致貧人口：個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用累計(jì)超過1500元的，超過部分救助70%，年度救助金額最高3萬元。

4.防止返貧監(jiān)測對(duì)象：個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用累計(jì)超過3000元的，超過部分救助60%，年度救助金額最高3萬元。

5.低保邊緣家庭、支出型困難家庭重病患者：個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用累計(jì)超過1萬元的，超過部分救助50%，年度救助金額最高1萬元。

（二）普通門診救助。重點(diǎn)救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用，特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童按照100%的比例救助，其他重點(diǎn)救助對(duì)象按照70%的比例救助，年度救助限額為300元。

（三）重特大疾病救助。對(duì)經(jīng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷后仍有困難的重點(diǎn)、其他救助對(duì)象實(shí)施重特大疾病救助，重點(diǎn)、其他救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院和特殊門診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和一般醫(yī)療救助后，個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用仍然過高的，按照下列標(biāo)準(zhǔn)救助：

1.重點(diǎn)救助對(duì)象：個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用1萬元以上的，超過部分按照50%比例救助，年度救助金額最高2萬元。

2.其他救助對(duì)象：個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用2萬元以上的，超過部分按照50%比例救助，年度救助金額最高1萬元。

（四）對(duì)符合救助條件的0—14周歲（含14周歲）兒童急性白血病、先天性心臟病等患兒的醫(yī)療救助，按照《安徽省醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分組付費(fèi)病種及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（第一批）的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕41號(hào)）確定的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第十二條  建立傾斜救助機(jī)制。重點(diǎn)救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院和特殊門診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、一般醫(yī)療救助、重特大疾病救助后，個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用仍然較高的，適當(dāng)給予傾斜救助。對(duì)重點(diǎn)救助對(duì)象個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用1.5萬元以上的部分給予傾斜救助，按照50%的比例救助，年度救助金額最高5萬元。

第十三條  建立防范化解因病致貧返貧長效機(jī)制。納入依申請(qǐng)救助范圍的人員在一個(gè)年度內(nèi)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院和特殊門診醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用2萬元以上的部分給予救助，救助比例為50%，年度救助限額為2萬元。

第十四條  因各種原因未能參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重點(diǎn)、其他救助對(duì)象，其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用中的個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用在2萬元以上，按照40%的比例救助，年度救助金額最高1萬元。

第十五條  對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行DIP分值付費(fèi)、DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)、按病種付費(fèi)、日間病床等無法區(qū)分個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后剩余的醫(yī)療費(fèi)用確定為個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用。

第十六條  重點(diǎn)、其他醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療救助基金支付的費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，醫(yī)療救助對(duì)象只需支付個(gè)人自付部分。無法在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”結(jié)算的重點(diǎn)、其他醫(yī)療救助對(duì)象，先由個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用，在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后至次年年底前向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助經(jīng)辦部門申請(qǐng)結(jié)算報(bào)銷。

第十七條  依申請(qǐng)救助對(duì)象按以下程序申請(qǐng)醫(yī)療救助。

（一）申請(qǐng)。依申請(qǐng)救助人員在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后至次年年底前，按戶向鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處申請(qǐng)，提供申請(qǐng)表、有效身份證、基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的結(jié)算單、出院小結(jié)、本年度病歷和必要的病史資料及家庭經(jīng)濟(jì)狀況查詢授權(quán)書。醫(yī)療救助對(duì)象死亡的，由其共同生活的家庭成員或所在村（居）代為提出醫(yī)療救助申請(qǐng)。

（二）審核。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處在接到申請(qǐng)材料后的5個(gè)工作日內(nèi)，通過評(píng)議、派人入戶調(diào)查、家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)等方式，完成審核，符合條件的，對(duì)申請(qǐng)人有關(guān)情況進(jìn)行公示。公示無異議后，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處報(bào)送縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門。不符合醫(yī)療救助條件的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處應(yīng)當(dāng)書面告知申請(qǐng)人。

（三）審批?？h（市、區(qū)）醫(yī)保部門與民政、鄉(xiāng)村振興等部門在5個(gè)工作日內(nèi)完成審批。審批后3個(gè)工作日內(nèi)將醫(yī)療救助基金通過財(cái)政部門或“城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金支出戶”打入申請(qǐng)人社會(huì)保障卡或指定銀行賬戶，實(shí)行社會(huì)化發(fā)放。

第十八條  醫(yī)療救助對(duì)象在宣城市區(qū)域外就醫(yī)時(shí)，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)規(guī)定辦理備案手續(xù)及費(fèi)用結(jié)算。

第十九條  醫(yī)療救助實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍按照宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。按照平等自愿的原則，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第二十條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)適當(dāng)降低醫(yī)療救助對(duì)象住院治療入院預(yù)繳費(fèi)用，確保困難群眾能及時(shí)入院接受治療，按規(guī)定進(jìn)行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。

第二十一條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在以下情形的，醫(yī)療救助基金不予支付，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的患者收住入院，或?qū)⒎铣鲈簶?biāo)準(zhǔn)應(yīng)予出院的患者繼續(xù)滯留住院的，或不具備基本診治條件而截留患者住院而產(chǎn)生的費(fèi)用;

（二）非診療需要，進(jìn)行過度檢查治療發(fā)生的費(fèi)用，違反臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥規(guī)范超劑量、超品種用藥的，醫(yī)囑外濫用藥發(fā)生的費(fèi)用;

（三）誘導(dǎo)患者在住院治療期間到藥房或門診購藥的費(fèi)用(醫(yī)保部門另行規(guī)定的情況除外);

（四）違反醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、私立項(xiàng)目收費(fèi)而產(chǎn)生的費(fèi)用;

（五）將基本醫(yī)保目錄外藥品和診療項(xiàng)目串換為目錄內(nèi)支付的費(fèi)用;

（六）將生活用品、保健食品和用品串換成基本醫(yī)保基金支付的費(fèi)用；

（七）醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者串通或者冒用醫(yī)療救助對(duì)象身份產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用;

（八）使用臨床實(shí)驗(yàn)類藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用;

（九）醫(yī)療事故造成的醫(yī)藥費(fèi)用;

（十）其他不應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)療救助范圍的費(fèi)用。

第二十二條  各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療救助檔案管理，建立健全醫(yī)療救助臺(tái)帳，實(shí)時(shí)掌握基金收支情況。在建立個(gè)人電子檔案基礎(chǔ)上，完善紙質(zhì)檔案，確保個(gè)人醫(yī)療救助檔案完整、準(zhǔn)確。

第二十三條  本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十四條  本辦法自2022年1月1日起施行。實(shí)施期間，國家和省醫(yī)療救助政策有新規(guī)定的，從其規(guī)定。