安徽省醫(yī)療保障局 安徽省財政廳 關于印發(fā)
《安徽省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》的通知

各市醫(yī)療保障局、財政局：

根據《國家醫(yī)保局辦公室財政部辦公廳關于印發(fā)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法的通知》（醫(yī)保辦發(fā)﹝2022﹞22號）要求，結合我省實際，制定《安徽省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

 

 

安徽省醫(yī)療保障局      安徽省財政廳

2023年3月20日

 

安徽省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法

 

第一章 總則

第一條 為了鼓勵舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，動員社會力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，維護醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章，結合我省實際，制定本辦法。

第二條 自然人（以下稱舉報人）向醫(yī)療保障行政部門反映涉嫌違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金行為并提供相關線索，經查證屬實應予獎勵的，適用本辦法。

醫(yī)療保障行政部門委托醫(yī)療保障經辦機構、監(jiān)管專職機構等組織開展舉報處理工作的，參照本辦法執(zhí)行。

違法違規(guī)使用居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助等醫(yī)療保障資金的舉報獎勵，參照本辦法執(zhí)行。

第三條 舉報獎勵遵循依法保護舉報人合法權益、自愿領取、獎勵適當的原則。

 

第二章 獎勵條件

第四條 獎勵舉報人須同時符合下列條件：

（一）有明確的被舉報對象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據；

（二）舉報的主要事實、證據事先未被醫(yī)療保障部門掌握；

（三）舉報事項經查證屬實，被舉報行為已造成醫(yī)療保障基金損失；

（四）舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實有效的身份信息、聯(lián)系方式等；

（五）其他依法依規(guī)應予獎勵的必備條件。

第五條 有下列情形之一的，不予獎勵：

（一）舉報人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責的第三方機構工作人員；

（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實，或者在被調查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；

（三）醫(yī)療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；

（四）舉報人身份無法確認或者無法與舉報人取得聯(lián)系；

（五）舉報前，相關違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程序；

（六）其他依法依規(guī)不予獎勵的情形。

第六條 舉報人匿名舉報但有領取獎勵意愿的，在醫(yī)保部門通知領取獎勵后，及時提供本人身份證明、銀行賬戶等相關資料，可以兌現(xiàn)獎勵。

 

第三章 獎勵標準

第七條 醫(yī)療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照舉報事項涉及的應當追回的醫(yī)療保障基金損失金額（以下稱案值）的一定比例，分段給予一次性資金獎勵。除舉報事項外，查實的其他違法違規(guī)金額不納入案值計算。獎勵具體標準為：

（一）案值金額在10萬元以下（含10萬元）的，按照案值金額的3%給予獎勵，最低不少于200元；

（二）案值金額在10萬元以上50萬元以下（含50萬元）的部分，按超過10萬元部分的2%增加獎勵金額；

（三）案值金額在50萬元以上的，按超過50萬元部分的1%增加獎勵金額；

（四）舉報人為定點醫(yī)療機構、定點零售藥店內部人員或原內部人員的，在舉報獎勵金額基礎上增加20%；

（五）最高獎勵金額不超過20萬元。

第八條 多人、多次舉報的，獎勵按照以下規(guī)則發(fā)放：

（一）舉報人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報的，獎勵不重復發(fā)放；

（二）兩名以上舉報人分別舉報同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，且舉報內容、提供線索基本相同的，以醫(yī)療保障部門受理舉報的登記時間為準獎勵最先舉報人；

（三）兩名以上舉報人聯(lián)名舉報的，視為同一舉報人發(fā)放獎勵，獎金由舉報人協(xié)商分配。

 

第四章 獎勵審批發(fā)放

第九條 舉報獎勵由處理舉報的醫(yī)療保障行政部門負責發(fā)放。舉報線索核查部門應在核查完畢5個工作日內將舉報材料和核查報告報同級醫(yī)療保障行政部門，醫(yī)療保障行政部門應當在收到相關材料后填寫《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵審批表》（附件1），并于5個工作日內完成獎勵審批工作。

省醫(yī)療保障局對省本級查處的舉報線索進行獎勵。對于直接調查的屬于市級統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門獎勵范圍的舉報線索，應當在查辦舉報線索完畢后5個工作日內，將舉報材料和核查報告移交市級統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門，作為發(fā)放舉報獎勵資金的依據。舉報線索涉及兩個或以上統(tǒng)籌地區(qū)的，按照案值金額分別轉送。

第十條 醫(yī)療保障行政部門應當開辟便捷的兌付渠道，便于舉報人領取舉報獎勵資金。舉報獎勵資金原則上應當使用非現(xiàn)金的方式兌付，按國庫集中支付規(guī)定辦理。

第十一條 獎勵的申領發(fā)放程序為：

（一）對符合獎勵條件的舉報人，醫(yī)療保障行政部門應當在同意給予舉報獎勵后2個工作日內制作《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵通知書》（附件2），并通過郵寄或電子郵件、短信、微信等形式告知舉報人獎勵事宜。告知日期分別以通知書發(fā)出的郵戳或電子郵件、短信、微信發(fā)出日期為準。舉報人提供的聯(lián)系方式無效的，視為自動放棄。

（二）舉報人應當在收到《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵通知書》之日起60日內，由本人或者受托人辦理身份確認手續(xù)，聯(lián)名舉報的舉報人應當推舉一名代表辦理確認手續(xù)。逾期未辦理身份確認手續(xù)的，視為自動放棄。舉報人對獎勵金額有異議的，應在收到《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵通知書》之日起10個工作日內，向實施舉報獎勵的醫(yī)療保障行政部門提出復核請求。

（三）舉報人可通過郵件、現(xiàn)場等多渠道辦理身份確認手續(xù)，應當提供能夠辨別其身份的有效證明、銀行賬戶信息、《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵通知書》等。委托他人辦理確認的，受托人應當同時持有舉報人授權委托書、舉報人和受托人的有效身份證明。聯(lián)名舉報的舉報人應當推舉一名代表持所有舉報人授權書辦理確認手續(xù)。

（四）醫(yī)療保障行政部門應在舉報人身份確認后的5個工作日內，將獎勵資金足額打入舉報人指定賬戶。

第十二條 醫(yī)療保障行政部門發(fā)放舉報獎勵資金時，應當嚴格審核。如發(fā)現(xiàn)通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取舉報獎勵，或者存在其他不符合領取獎勵的情形，發(fā)放獎勵的醫(yī)療保障行政部門查實后有權收回舉報獎勵，并依法追究當事人相應責任。

 

第五章 獎勵資金保障

第十三條 舉報獎勵所需資金納入縣級及以上醫(yī)療保障行政部門預算，接受財政、審計等部門的監(jiān)督檢查。

 

第六章 附則

第十四條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門和財政部門可依據本辦法，結合當地實際，作出進一步細化規(guī)定。

第十五條 本辦法由安徽省醫(yī)療保障局、安徽省財政廳負責解釋，自2023年4月1日起施行?！栋不帐♂t(yī)療保障局 安徽省財政廳關于印發(fā)〈安徽省欺詐騙取醫(yī)保基金行為舉報獎勵實施辦法〉的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2021〕3號）同時廢止。

 

附件：1．違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵審批表

2．違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵通知書

 

 

 

附件1

 違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為

舉報獎勵審批表

 

醫(yī)保舉獎審字〔〕號

舉報人姓名		身份證號碼
開戶銀行		銀行賬號
受理舉報時間		線索核查 完畢時間
聯(lián)系方式
舉報主要內容
舉報查辦結果
舉報核查部門
涉及獎勵的 舉報查實案值
獎勵金額
承辦部門 負責人意見
財務部門 負責人意見
局分管負責 同志意見
局主要負責 同志意見
備  注

注：本文書一式三份，舉報人、財務、入卷各一份。

 

 

 

附件2

違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為

舉報獎勵通知書

 

醫(yī)保舉獎通字〔〕號

          ：

根據《中華人民共和國社會保險法》《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》和《安徽省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》等規(guī)定，決定對案件（案件編號：）舉報人予以獎勵，獎金元（大寫：）。

請在接到本通知書后的60日內，提供能夠辨別身份的有效證明、銀行賬戶信息等。如果委托他人代領的，受托人還應當同時持有舉報人授權委托書、舉報人和受托人的有效身份證明。聯(lián)名舉報的舉報人應當推舉一名代表，此代表需持所有舉報人授權的推薦書。

逾期未辦理確認手續(xù)的，視為自動放棄。

聯(lián)系人：          聯(lián)系電話：

通信地址：        郵箱：

 

醫(yī)療保障局

年 月 日

 

注：本文書一式兩份，舉報人、入卷各一份。