為鼓勵(lì)舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，動(dòng)員社會(huì)力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)國家醫(yī)保局辦公室、財(cái)政部辦公廳聯(lián)合印發(fā)的《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》要求，省醫(yī)保局聯(lián)合省財(cái)政廳，結(jié)合我省實(shí)際，在廣泛征求意見基礎(chǔ)上，經(jīng)合法性審查，制定出臺(tái)了《安徽省違法違規(guī)使用醫(yī)保基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》（以下簡稱辦法），于2023年4月1日期正式施行。現(xiàn)就《辦法》主要內(nèi)容解讀如下。

一、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的標(biāo)準(zhǔn)是什么？

醫(yī)療保障行政部門對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照舉報(bào)事項(xiàng)涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)療保障基金損失金額（以下稱案值）的一定比例，分段給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)。除舉報(bào)事項(xiàng)外，查實(shí)的其他違法違規(guī)金額不納入案值計(jì)算。獎(jiǎng)勵(lì)具體標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）案值金額在10萬元以下（含10萬元）的，按照案值金額的3%給予獎(jiǎng)勵(lì)，最低不少于200元；

（二）案值金額在10萬元以上50萬元以下（含50萬元）的部分，按超過10萬元部分的2%增加獎(jiǎng)勵(lì)金額；

（三）案值金額在50萬元以上的，按超過50萬元部分的1%增加獎(jiǎng)勵(lì)金額；

（四）舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，在舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額基礎(chǔ)上增加20%；

（五）最高獎(jiǎng)勵(lì)金額不超過20萬元。

舉例：如某舉報(bào)人舉報(bào)線索經(jīng)查屬實(shí)，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?/span>100萬元，按規(guī)定可獲得舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金為：10萬*3%+40萬*2%+50萬*1%=1.6萬元。

二、舉報(bào)人獲得舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)要求哪些條件？

舉報(bào)時(shí)須同時(shí)符合下列條件，才能獲得舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金：

（一）有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；

（二）舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；

（三）舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失；

（四）舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系方式等；

（五）其他依法依規(guī)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的必備條件。

舉報(bào)人匿名舉報(bào)但有領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)意愿的，在醫(yī)保部門通知領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)后，及時(shí)提供本人身份證明、銀行賬戶等相關(guān)資料，可以兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)。

舉報(bào)時(shí)有下列情形之一的，不予獎(jiǎng)勵(lì)：

（一）舉報(bào)人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機(jī)構(gòu)工作人員；

（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動(dòng)供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實(shí)，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；

（三）醫(yī)療保障行政部門對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)作出處理決定前，舉報(bào)人主動(dòng)撤回舉報(bào)；

（四）舉報(bào)人身份無法確認(rèn)或者無法與舉報(bào)人取得聯(lián)系；

（五）舉報(bào)前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序；

（六）其他依法依規(guī)不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形。

三、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)領(lǐng)取程序是什么？

1.醫(yī)療保障行政部門制作《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書》，根據(jù)舉報(bào)人提供的聯(lián)系方式，并通過郵寄或電子郵件、短信、微信等形式告知舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)事宜。（注：舉報(bào)人提供的聯(lián)系方式無效的，視為自動(dòng)放棄）

2.舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)在收到《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書》之日起60日內(nèi)，由本人或者受托人辦理身份確認(rèn)手續(xù)，聯(lián)名舉報(bào)的舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表辦理確認(rèn)手續(xù)。逾期未辦理身份確認(rèn)手續(xù)的，視為自動(dòng)放棄。舉報(bào)人對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)金額有異議的，應(yīng)在收到《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書》之日起10個(gè)工作日內(nèi)，向?qū)嵤┡e報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的醫(yī)療保障行政部門提出復(fù)核請(qǐng)求。

3.醫(yī)療保障行政部門在舉報(bào)人身份確認(rèn)后的5個(gè)工作日內(nèi)，將獎(jiǎng)勵(lì)資金足額打入舉報(bào)人指定賬戶。

舉報(bào)人可通過郵件、現(xiàn)場(chǎng)等多渠道辦理身份確認(rèn)手續(xù)，應(yīng)當(dāng)提供能夠辨別其身份的有效證明、銀行賬戶信息、《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書》等。委托他人辦理確認(rèn)的，受托人應(yīng)當(dāng)同時(shí)持有舉報(bào)人授權(quán)委托書、舉報(bào)人和受托人的有效身份證明。聯(lián)名舉報(bào)的舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表持所有舉報(bào)人授權(quán)書辦理確認(rèn)手續(xù)。

四、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金來源是哪里？

    舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)所需資金納入縣級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門預(yù)算，接受財(cái)政、審計(jì)等部門的監(jiān)督檢查。