一、《實施方案》出臺的背景

為貫徹落實省醫(yī)保局 省財政廳 省衛(wèi)健委 省藥監(jiān)局《關于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制實施方案》（皖醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞33號），按照“?；?、可持續(xù)、惠民生、推改革”的總體要求，結(jié)合我市實際，堅持“既盡力而為、又量力而行”原則，探索完善門診慢性病用藥保障機制，增強基本醫(yī)保門診保障能力，在群眾減負得實惠的同時，實現(xiàn)成本總體可控、診療規(guī)范合理、基金安全可承受。

二、《實施辦法》的保障內(nèi)容

（一）保障對象。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員未達到門診常見慢性病鑒定標準，經(jīng)具備能力的定點醫(yī)療機構(gòu)診斷，明確患有“兩病”確需采取藥物治療的患者。

（二）用藥范圍。“兩病”患者門診控制血壓或控制血糖的用藥范圍為：最新版國家和省基本醫(yī)療保險藥品目錄所列品種，優(yōu)先選用目錄甲類藥品，優(yōu)先選用國家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評價的品種，優(yōu)先選用集中招標采購中選藥品。

（三）保障水平。對“兩病”參?；颊咴诒臼蟹秶鷥?nèi)二級及以下定點基層醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的控制血壓、控制血糖藥品費用由統(tǒng)籌基金支付，不設起付線，報銷比例為55%。一個結(jié)算年度，高血壓報銷限額為450元/人，糖尿病報銷限額為550元/人，“兩病”報銷限額含普通門診報銷限額。

三、《意見》的配套措施

（一）完善支付標準。對“兩病”用藥按通用名合理確定醫(yī)保支付標準并動態(tài)調(diào)整。積極推進藥品集中帶量采購工作，以量換價、招采合一，對列入帶量采購范圍內(nèi)的藥品，根據(jù)集中采購中標價格確定同通用名藥品的支付標準。

（二）保障藥品供應和使用。各有關部門要確保藥品質(zhì)量和供應、醫(yī)療機構(gòu)要優(yōu)先使用集中采購中選藥品，不得以費用控制、藥占比、醫(yī)療機構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會審定等為由影響中選藥品的供應保障與合理使用。有條件的地方可探索第三方配送機制。完善“兩病”門診用藥長處方制度，保障患者用藥需求。

（三）避免重復報銷。對已納入常見慢性病門診保障范圍的“兩病”患者，繼續(xù)按現(xiàn)有門診常見慢性病政策執(zhí)行，避免重復報銷、重復享受待遇。

（四）享受普通門診報銷?！皟刹　被颊咴诙c醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用，按照《宣城市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》（宣政辦〔2019〕7號）等有關文件繼續(xù)享受普通門診待遇。

（五）規(guī)范管理服務。

1.“兩病”患者在本市范圍內(nèi)，憑有效證件在二級及以下定點基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的藥品費用，需由個人支付的，由參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算，其余費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按月與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。有效證件的辦理流程可參照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診常見慢性病辦理流程。 

2.定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師應合理檢查、合理用藥、合理治療，醫(yī)保醫(yī)師一次可為“兩病”患者開具12周以內(nèi)相關藥品，特殊情況需要超量用藥，須經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保科審核同意并做好備案，要避免重復開藥。

3.確因病情需要轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，必須辦理轉(zhuǎn)院（轉(zhuǎn)診）備案手續(xù)，持有效證件、處方和發(fā)票到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理審核報銷。

4.長期在外務工、異地居住的“兩病”人員，在居住地選定的一級以上定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥，先由個人墊付醫(yī)療費用，再回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照有關規(guī)定辦理審核報銷。

5.各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應及時完善“兩病”門診用藥結(jié)算信息系統(tǒng)，滿足患者即時結(jié)算。完善醫(yī)保定點服務協(xié)議和醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議，將“兩病”門診用藥保障服務納入?yún)f(xié)議管理。通過網(wǎng)上實時監(jiān)控、實地調(diào)查檔案等方式，對“兩病”患者用藥情況進行核查。