各縣市區(qū)醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委，市醫(yī)保中心，各相關定點醫(yī)療機構：

    現(xiàn)將《宣城市基本醫(yī)療保險區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（DIP)暫行辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。實施過程中，遇有重大問題應及時向市醫(yī)保局報告。

 

 

宣城市醫(yī)療保障局             宣城市財政局

 

                        宣城市衛(wèi)生健康委員會

                        2021年8月24日    

宣城市基本醫(yī)療保險區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（DIP)暫行辦法

 

第一章  總則

第一條  為進一步完善基本醫(yī)療保險支付制度，以價值為導向促進醫(yī)療行為合理有效，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，助力分級診療，根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術規(guī)范和DIP病種目錄庫（1.0版）的通知》和《宣城市區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作實施方案》等要求，結合我市實際，制定本辦法。

第二條  寧國市、績溪縣、旌德縣醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構之間結算職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院（含按項目、按病種付費等結算類型）費用，適用本辦法。參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用，按照市級統(tǒng)籌有關政策結算。

第三條  寧國市、績溪縣、旌德縣執(zhí)行統(tǒng)一的DIP病種、病種分值。各縣（市）醫(yī)保部門分別計算轄區(qū)內分值點值，并與轄區(qū)內定點醫(yī)療機構進行結算。

第四條  生育定額報銷、日間病床付費的病例及暫不具備按病種分值付費（DIP）條件的按原結算政策執(zhí)行。

第五條  按病種分值付費（DIP）管理工作遵循“總額預算管理、病種賦值、月預結算、年度清算”的原則。

第六條  本辦法所稱按病種分值付費（DIP），是按照國家DIP技術規(guī)范，利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，釆集全市最近三年住院全樣本病例數(shù)據(jù)，通過“疾病診斷+治療方式”共性特征對病案數(shù)據(jù)進行客觀分類和聚類組合，形成每一個疾病與治療方式組合的標準化定位，即病種分值，同時在基本醫(yī)療保險基金總額預算機制下，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、病例總分值等因素確定分值點值，醫(yī)保部門基于病種分值和分值點值形成支付標準，結合疾病嚴重程度與違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄校正，醫(yī)保經辦機構對各醫(yī)療機構的基本醫(yī)療保險住院費用進行月度預結和年終清算。

第二章  總額預算管理

第七條  總額預算根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結余”原則合理編制。寧國市、績溪縣、旌德縣分別制定本縣域內職工醫(yī)保、居民醫(yī)?；鹉甓戎С鲱A算，單獨核算。

第八條  職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支出預算按照本縣域內上年度職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出決算總額（含結余留用部分，不含超支分擔及臨時追加的預算部分）和統(tǒng)籌基金年度支出增長率綜合確定。

職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支出預算=上年度職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出決算總額×（1＋統(tǒng)籌基金年度支出增長率）

綜合考慮下一年度收入預算、重大政策調整和醫(yī)療服務數(shù)量、質量、能力等因素，通過協(xié)商談判方式，確定并公布當年統(tǒng)籌基金年度支出增長率。統(tǒng)籌基金支出增長率原則上不超過10%。

第九條  職工醫(yī)保上年度統(tǒng)籌基金收不抵支的，年度支出預算原則上不超過上年度統(tǒng)籌基金收入總額。

第十條  職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支出預算確定后，對于確因政策變動、疾病暴發(fā)等客觀因素，導致當年統(tǒng)籌基金支出發(fā)生重大變動的，預算應給予合理調整。調整額度由各級醫(yī)保、財政等部門協(xié)商確定。

第十一條  居民醫(yī)?；饘h域醫(yī)共體實行按人頭總額預付管理。居民醫(yī)?；鸢串斈昊I資總額扣除增量基金風險金（與上一年相比籌資增量10%）和大病保險基金后，將95%的部分作為醫(yī)共體按人頭總額預算基金，交由醫(yī)共體包干使用，負責承擔轄區(qū)居民當年門診和住院、按規(guī)定支出的家庭醫(yī)生簽約服務、縣外住院（不含大病保險對象）等規(guī)定的報銷費用。

第十二條  居民醫(yī)?；痤A付實行按季度預撥。醫(yī)保經辦機構在資金到賬后按醫(yī)共體預算標準及時將該季度居民醫(yī)?；饟芨夺t(yī)共體牽頭單位專用賬戶。

第十三條  設立縣（市）年度調劑金。職工醫(yī)保按本年度職工醫(yī)?；鹗杖腩A算的2.5%，居民醫(yī)保按當年籌資總額扣除增量基金風險金和大病保險基金后的5%，分別提取職工醫(yī)保、居民醫(yī)保年度調劑金。

第十四條  年度調劑金原則上按照以下順序分配使用：

1．按規(guī)定支付縣域內招標采購的藥品及耗材激勵、不納入醫(yī)療機構總額預算范圍的病種及藥品、診療項目和耗材的醫(yī)保支出。

2．定點醫(yī)療機構實際發(fā)生的醫(yī)療費用高于年度DIP結算費用合理超支部分。 

3.其他特殊情況下醫(yī)保費用的合理支出。

第三章  管理運用

第十五條  核心病種與綜合病種組成宣城市DIP目錄庫。入組病例數(shù)15例（含）以上的形成核心病種，核心病種直接納入DIP主目錄庫；不足15例的病例再次根據(jù)解剖、病因、診斷及治療的共性特征聚類組合形成綜合病種。

第十六條  各定點醫(yī)療機構系數(shù)（A）=該醫(yī)院差異系數(shù)×70%+該醫(yī)院所在等級醫(yī)療機構的等級差異系數(shù)×30%。隨著DIP改革的深入，會逐步提高等級差異系數(shù)的占比。

該醫(yī)院差異系數(shù)=（該院DIP病例總費用/該院的DIP病例總分值）/（全市DIP病例住院總費用/全市DIP病例總分值）(保留4位小數(shù))

等級差異系數(shù)=（該級別的DIP病例住院總費用/該級別的DIP病例總分值）/（全市DIP病例住院總費用/全市DIP病例總分值）（保留4位小數(shù)）。

第十七條  市醫(yī)保部門負責制定DIP病種、病種分值，縣（市）醫(yī)保部門可根據(jù)本地具體情況，適當調整轄區(qū)內各定點醫(yī)療機構差異系數(shù)（A），并報市醫(yī)保部門備案后執(zhí)行。

第十八條  支持定點醫(yī)療機構開展新技術和提升重點扶持專科服務能力。定點醫(yī)療機構開展符合衛(wèi)生行政和醫(yī)保報銷相關規(guī)定且為我市首次施行的醫(yī)療新技術時，在施行前2個月向轄區(qū)內醫(yī)保部門報送《宣城市基本醫(yī)療保險新技術DIP申請表》（附件）及相關資料，醫(yī)保部門會同當?shù)匦l(wèi)健部門審核同意后向市級醫(yī)保經辦機構申報，市級醫(yī)保經辦機構在2個月內組織專家論證評議，按合理醫(yī)療服務費用確定相應DIP病種分值，報市級醫(yī)保行政部門批準后執(zhí)行。具體流程由市級醫(yī)保經辦機構制定。

第四章  病種分值

第十九條  根據(jù)醫(yī)療費用和結算政策規(guī)定，所有住院DIP病例可分為正常病例、無法分入現(xiàn)有DIP病種病例、高倍率病例、低倍率病例、精神類床日病例、日間手術病例和職工醫(yī)保跨年費用按年度分割結算病例。

第二十條  病種分值計算：

1.正常病例病種分值=所屬DIP病種次均費用÷全部病種住院次均費用×100×A。

2.無法分入現(xiàn)有DIP病種指分組結果不在宣城市DIP病種目錄庫的病例。無法分入現(xiàn)有DIP病種分值=（該病例總費用-不合理醫(yī)療費用）÷全部病種住院次均費用×l00×A。

3.高倍率病例指當次發(fā)生的住院醫(yī)療費用高于全市該病種的住院次均費用2倍的病例，病種分值=對應的DIP病種分值×A+追加分值。其中追加分值=追加倍數(shù)×對應的DIP病種分值，追加倍數(shù)=（該病例總費用-不合理醫(yī)療費用）÷全市該DIP病種住院均次費用-2（病組上限裁剪倍率）。

4.低倍率病例指當次發(fā)生的住院醫(yī)療費用低于全市該病種的住院次均費用40%的病例，包括住院過程不完整病例和轉院病例，病種分值=（該病例總費用-不合理醫(yī)療費用）÷全市該病種的住院次均費用×該DIP病種分值×A。

5.精神類疾病按床日付費進行結算，具體規(guī)程另行制定。

6.支持符合條件的醫(yī)療機構開展“日間手術”?！叭臻g手術”病例，分值按其實際費用折算分值再上浮15%計算，最高不超過本醫(yī)療機構該DIP病種分值的90%。折算分值=（該病例實際發(fā)生醫(yī)療費用-不合理醫(yī)療費用）÷全市該病種的住院次均費用×100×A。

7.職工醫(yī)?？缒曩M用按年度分割結算病例為因政策原因于12月31日辦理結算的病例。其病種分值按照患者在12月31日前和后的住院天數(shù)占該病例總住院天數(shù)的比例分為兩部分，12月31日前病種分值納入上年度年終清算，12月31日后病種分值納入結算日期所在月份月度結算。

跨年費用按年度分割結算病例12月31日前病種分值=對應的DIP病種分值×（12月31日-病例入院日期）/病例住院天數(shù)×A。

跨年費用按年度分割結算病例12月31日后病種分值=對應的DIP病種分值×（病例出院日期-12月31日）/病例住院天數(shù)×A。

第二十一條  市醫(yī)保部門根據(jù)并發(fā)癥/合并癥指數(shù)（CCI）、疾病嚴重程度分型、腫瘤嚴重程度分型、次要診斷、年齡特征等設置疾病嚴重程度輔助目錄，根據(jù)病案質量指數(shù)、二次入院評分、低標入院評分、超長住院評分、死亡風險評分等設置違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄。根據(jù)病種輔助目錄規(guī)律設置輔助目錄調整系數(shù)。輔助目錄校調病例分值按照各病種分值與輔助目錄調整系數(shù)乘積確定，且不再納入偏差病例計算。

第二十二條  市醫(yī)保部門會同宣城市基本醫(yī)療保險支付方式改革專家組專家，在試點區(qū)域定點醫(yī)療機構發(fā)生的常見、多發(fā)病種，根據(jù)病種服務技術難度、治療過程復雜程度，遴選基層病種?；鶎硬》N實行同病同價，不論醫(yī)療機構系數(shù)，均按照同一分值進行結算。鼓勵基層醫(yī)療機構診治基層病種，引導和促進分級診療的形成，促進基層醫(yī)療機構的健康發(fā)展。

第二十三條  對于參保人員在出院后15日內，再次以同一DIP病種住入同一家醫(yī)院且無合理理由的，原則上將上次住院的病種分值進行減半計算（惡性腫瘤放、化療，血液透析，器官移植患者等除外）。

第二十四條  建立特殊病例單議專家審核協(xié)商機制。特病單議是DIP改革中對費用差異過大等特殊病例，通過專家集體討論評審，確定該病例核準分值或病例分組結果是否存在不合理的情況。

特病單議病例由醫(yī)院提交，市級醫(yī)保經辦機構原則上每季度組織特病單議評審會，從市支付方式改革專家?guī)祀S機抽取專家成員共同對醫(yī)院提交的病例進行特病單議。特病單議評審結果納入年終清算。

第五章  月度結算

第二十五條  在次月月底前完成上月住院病例結算。

（一）醫(yī)?；鸾Y算清單上傳。定點醫(yī)療機構在每月15日前完成上月住院病例的醫(yī)?；鸾Y算清單上傳工作，逾期未上傳或上傳不完整的病例按0分計算分值。

（二）病例入組。各縣（市）醫(yī)保經辦機構應在每月20日前，完成病例數(shù)據(jù)入組、初審及入組結果下發(fā)工作。

（三）反饋調整。定點醫(yī)療機構在收到入組結果后15日內，完成對入組結果的核對及醫(yī)?；鸾Y算清單數(shù)據(jù)的調整反饋工作。未按時完成反饋工作的，按已下發(fā)的分組結果納入年終清算。

（四）終審確認。市級醫(yī)保經辦機構在接收定點醫(yī)療機構反饋意見后的10個工作日內，完成終審確認及入組工作，并將最終入組結果下發(fā)定點醫(yī)療機構。反饋調整的結果納入年終清算。

第二十六條  月度分值點值計算

縣域內職工、居民醫(yī)保月度分值點值=[職工、居民醫(yī)保月度住院醫(yī)?；痤A算支出總額+（月度本縣域職工、居民醫(yī)保參保人員在本地住院總費用-月度本縣域職工、居民醫(yī)保參保人員在本地住院按項目付費報銷的職工、居民醫(yī)?；鹂傤~）]÷縣域內醫(yī)療機構職工、居民醫(yī)保月度總分值。

縣域內職工醫(yī)保月度住院醫(yī)?；痤A算支出總額=統(tǒng)籌基金年度支出預算÷12-月度門診基金支出-本地參保人員市外異地住院月度基金支出-月度本地參保人員中心報銷的醫(yī)?；鹂傤~-月度按項目付費等規(guī)定的優(yōu)先支付費用+（市內縣外人員本地住院即時結算月度基金收入-本地參保人員市內縣外住院即時結算月度基金支出）。

縣域內居民醫(yī)保月度住院醫(yī)保基金預算支出總額=[（籌資總額-增量基金風險金-大病保險保費）×95%]÷12-月度門診基金支出-本地參保人員市外異地住院月度基金支出-月度按規(guī)定支出的家庭醫(yī)生簽約服務基金-本地參保人員中心報銷的醫(yī)?；鹂傤~-按項目付費等規(guī)定的優(yōu)先支付費用+（市內縣外人員本地住院即時結算月度基金收入-本地參保人員在市內縣外就醫(yī)住院即時結算月度基金支出）。

若該月度的職工、居民醫(yī)保住院醫(yī)保基金預算支出總額大于月度住院按項目付費報銷的職工、居民醫(yī)?；鹂傤~，該月度的職工、居民醫(yī)保住院醫(yī)保基金預算支出總額調整為住院按項目付費報銷的職工、居民醫(yī)?；鹂傤~。若該月度住院按項目付費報銷的職工、居民醫(yī)保基金總額大于該月度的職工、居民醫(yī)保住院醫(yī)保基金預算支出總額，該月度的職工、居民醫(yī)保住院醫(yī)?；痤A算支出總額不做調整。

職工、居民醫(yī)?？缈h域住院以就醫(yī)地月度分值點值進行月度結算。

第二十七條  月度結算額

定點醫(yī)療機構職工、居民醫(yī)保月度結算額=［醫(yī)療機構職工、居民醫(yī)保當月分值×職工、居民醫(yī)保月度分值點值-（月度本縣域職工、居民參保人員在本院住院的總費用-月度本縣域職工、居民參保人員在本院住院按項目付費報銷的職工、居民醫(yī)保基金總額）］×90%

第二十八條  月度預付以各定點醫(yī)療機構當月申報的納入DIP結算范圍病例發(fā)生的統(tǒng)籌基金記賬金額為基數(shù)，由各縣（市）醫(yī)保經辦機構按照90%的比例預撥付給各定點醫(yī)療機構，剩余10%納入年終進行清算。

第六章  年終清算

第二十九條  年終清算。在下年度的第一季度內完成年終清算。

定點醫(yī)療機構年終清算總額=定點醫(yī)療機構DIP病種付費總額－當年已預付的月度結算額-審核扣減金額

定點醫(yī)療機構DIP病種付費總額=定點醫(yī)療機構年度總分值×年度分值點值-（年度本縣域參保人員在本院住院的總費用-年度本縣域參保人員在本院住院按項目付費報銷的醫(yī)?；鹂傤~）

定點醫(yī)療機構年度總分值=該醫(yī)療機構月度總分值之和+分組調整分值+特病單議追加分值+本地住院零星報銷費用分值+跨年結算病例12月31日前病例分值-扣除分值+年終考核獎勵分值

縣域內年度分值點值=〔年度DIP總額+（年度本縣域參保人員在本地住院的總費用-年度本縣域參保人員在本地住院按項目付費報銷的醫(yī)?；鹂傤~）〕÷縣域內年度總分值。

職工醫(yī)?？h域內年度DIP總額=統(tǒng)籌基金年度支出預算-門診年度基金支出-本地參保人員市外異地住院基金支出-按項目付費等規(guī)定的優(yōu)先支付費用+（年度市內縣外參保人員在本地住院按項目報銷的職工醫(yī)?；鹂傤~-年度本地參保人員市內縣外住院按項目報銷的職工醫(yī)?；鹂傤~）。

居民醫(yī)保縣域內年度DIP總額=（籌資總額-增量基金風險金-大病保險保費）×95%-年度門診基金支出-本地參保人員市外異地住院基金支出-按規(guī)定支出的家庭醫(yī)生簽約服務基金-按項目付費等規(guī)定的優(yōu)先支付費用+（年度市內縣外參保人員在本地住院按項目報銷的居民醫(yī)?；鹂傤~-年度本地參保人員市內縣外住院按項目報銷的居民醫(yī)?；鹂傤~）。

若該年度的職工、居民醫(yī)保住院醫(yī)?；痤A算支出總額大于年度住院按項目付費報銷的職工、居民醫(yī)?；鹂傤~，該年度的職工醫(yī)保住院醫(yī)?；痤A算支出總額調整為住院按項目付費報銷的職工醫(yī)?；鹂傤~，該年度的居民醫(yī)保住院醫(yī)?；痤A算支出總額不做調整。若該年度住院按項目付費報銷的職工、居民醫(yī)?；鹂傤~大于該年度的職工、居民醫(yī)保住院醫(yī)?；痤A算支出總額，該年度的職工、居民醫(yī)保住院醫(yī)保基金預算支出總額不做調整。

職工、居民醫(yī)?？缈h域住院以就醫(yī)地年度分值點值進行年終清算。

第三十條  本地住院零星報銷病例月度按項目進行結算，年終按其所屬病例類型確定DIP分值并納入該定點醫(yī)療機構DIP病種總分值進行年度清算。

第三十一條  試點地區(qū)納入DIP結算范圍的醫(yī)療機構按項目實際發(fā)生的統(tǒng)籌基金合規(guī)支付總額大于DIP年終清算金額的，超過DIP年終清算金額的15%以下（含）部分定為醫(yī)保清算后補償范圍，通過年度調劑金予以補償。超過年終清算金額的15%以上部分不予補償。

各醫(yī)療機構調劑金補償金額=年度調劑金金額×（各醫(yī)療機構清算后補償范圍÷醫(yī)保清算后補償范圍合計）×清算補償比例。（用于補償?shù)哪甓日{劑金金額不得超過醫(yī)保清算后補償范圍合計）

年度績效評價為優(yōu)秀的，清算補償比例為100%；年度考核為良好的，清算補償比例為80%；年度考核為較差的，不予清算補償。

第七章  監(jiān)督管理

第三十二條  各級醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、財政等部門要按各自職責，加強對DIP工作的組織領導和監(jiān)督管理。醫(yī)保部門牽頭組織制定相關配套政策，監(jiān)督指導支付方式改革推進工作，優(yōu)化對醫(yī)療機構的績效評價。衛(wèi)生健康部門要加強醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力建設。財政部門要會同相關部門做好基金收支預算，加強基金管理。

第三十三條  各縣（市）醫(yī)保部門應建立與定點醫(yī)療機構的談判協(xié)商機制，及時解決DIP實施過程中遇到的困難和問題。進一步完善定點醫(yī)療機構及醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理，將定點醫(yī)療機構開展DIP后的平均住院費用的控制效果、醫(yī)?？冃Э己撕头峙淝闆r納入定點醫(yī)療機構協(xié)議管理范圍，明確雙方權利義務。對分解住院、升級診斷、醫(yī)保基金結算清單填寫不規(guī)范、提供醫(yī)療服務不足、推諉病患、提高自費比例等行為，要根據(jù)《定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》進行處理；情節(jié)嚴重的，根據(jù)《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》等給予相應處罰，并進行情況通報、約談負責人、追究相關責任。

第三十四條  定點醫(yī)療機構應堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得人為減少必要的醫(yī)療服務而影響醫(yī)療質量；定點醫(yī)療機構應合理控制住院病人自費的藥物、材料和診療項目費用；病人住院期間實施的各項檢查和治療，應與病人的病情及病程記載相符合，不應提供與本次住院治療無關的醫(yī)療服務；不得“掛名（床）住院”和“分解住院”；不得要求參保病人在院期間醫(yī)保結算后轉自費住院。

第三十五條  定點醫(yī)療機構應加強醫(yī)?；鸾Y算清單質量管理，統(tǒng)一執(zhí)行國家頒布的疾病分類編碼、手術操作編碼、診療項目編碼、藥品分類編碼、醫(yī)用耗材編碼、醫(yī)療保障基金結算清單等標準。嚴格按照疾病診斷標準規(guī)范填寫疾病名稱、手術操作名稱，出院診斷按病人就診住院時的主要疾病、合并癥、次要疾病正確選擇主要診斷及相關的主要手術操作，并依次填寫，避免和防止人為的疾病診斷升級。

第三十六條  對“高套分值”、“分解住院”、“體檢住院”、“掛名（床）住院”、“不符合入院指征住院”、“將住院費用分解至門診、零售藥店或讓病人單獨自費結算”、“不滿一個療程并且無合理原因、無特殊原因把本院有條件有能力診治的病人推轉到其他定點醫(yī)療機構”的病例，不予結算病種分值，并按該病例分值的2倍扣罰分值。“要求參保病人在院期間醫(yī)保結算后轉自費住院”的病例，按該自費住院病例對應病種分值的2倍扣罰分值。

第三十七條  建立DIP績效評價管理制度，并對定點醫(yī)療機構進行年度評價，對評價結果較差的定點醫(yī)療機構酌情扣減分值，扣除的分值作為激勵分值獎勵給評價優(yōu)秀的醫(yī)療機構。具體評價辦法另行制定公布。

第八章  附則

第三十八條  本辦法自2021年9月1日起施行。

第三十九條  本辦法由宣城市醫(yī)療保障局負責解釋。

 

附件

 

宣城市基本醫(yī)療保險新技術DIP申請表

 

 

 

 

申請單位(公章）：

申   請  日  期：     年   月   日

 

 

宣城市醫(yī)療保障局制