近日，宣城市醫(yī)療保障局制定我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機(jī)制，經(jīng)市政府同意，以政府辦名義出臺《宣城市人民政府辦公室關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機(jī)制的實施意見》，為便于公眾知曉、理解政策相關(guān)條款，現(xiàn)解讀如下：

一、出臺背景和制定依據(jù)

黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)保基金監(jiān)管工作，先后出臺《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》，對醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作作出了頂層設(shè)計，明確指出必須始終把維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)，織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度籠子。省委、省政府認(rèn)真貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，以堅決態(tài)度、扎實部署、有力行動，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機(jī)制的若干意見》（皖政辦〔2021〕9號），廣泛征求市有關(guān)單位和各縣市區(qū)醫(yī)保局的意見建議，并報請省醫(yī)保局指導(dǎo)。

二、制定意義和總體考慮

制定《實施意見》，積極推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度改革，加快形成以法治為保障，以信用管理為基礎(chǔ)，以多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，構(gòu)建全過程、全周期、全鏈條的監(jiān)管機(jī)制，切實維護(hù)醫(yī)保基金安全，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，推進(jìn)醫(yī)保事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。

三、《實施意見》提出的基金監(jiān)管長效機(jī)制建設(shè)總體要求

概括地說，就是堅持“一個指導(dǎo)”，即堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)；推動“六個結(jié)合”，即堅持行政監(jiān)管與協(xié)議監(jiān)管相結(jié)合、醫(yī)保部門常態(tài)監(jiān)管與相關(guān)部門聯(lián)合監(jiān)管相結(jié)合、傳統(tǒng)方式監(jiān)管與智能監(jiān)管相結(jié)合、長效機(jī)制建設(shè)與專項整治相結(jié)合、強(qiáng)化主體責(zé)任與構(gòu)建信用體系相結(jié)合、全鏈條監(jiān)管與全方位服務(wù)相結(jié)合；認(rèn)真開展“五查”，即對欺詐騙保問題嚴(yán)處快查、全面清查、深挖徹查、回頭倒查、人事同查；實現(xiàn)“一個目標(biāo)”，即實現(xiàn)對醫(yī)保基金使用全過程、全周期、全鏈條、全系統(tǒng)、全方位監(jiān)管，推動形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位、多層次監(jiān)管格局，切實維護(hù)醫(yī)保基金安全，管好用好人民群眾“看病錢”“救命錢”，不斷提高人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

四、工作目標(biāo)

加快建成醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，實現(xiàn)我市醫(yī)療保障基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，并在實踐中不斷發(fā)展完善。

五、主要內(nèi)容

《實施意見》分別從強(qiáng)化常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制、強(qiáng)化聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制、強(qiáng)化社會監(jiān)管機(jī)制、強(qiáng)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自主監(jiān)管機(jī)制和強(qiáng)化大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管機(jī)制5個方面，提出26條具體舉措，并且明確了責(zé)任部門。

一是通過嚴(yán)格定點協(xié)議管理、強(qiáng)化定點協(xié)議考核、強(qiáng)化醫(yī)保醫(yī)師管理、堅持全覆蓋檢查、組織交叉互查、注重清底徹查、強(qiáng)化專項整治、加強(qiáng)監(jiān)管力量、實施駐點監(jiān)督、實行聯(lián)系督導(dǎo)十項措施，強(qiáng)化醫(yī)保部門常態(tài)監(jiān)管。

二是通過明確明確部門監(jiān)管職責(zé)、推進(jìn)部門信息共享、 常態(tài)開展部門會商、建立案件移送制度、推行醫(yī)保信用監(jiān)管、探索異地協(xié)同監(jiān)管六項措施，強(qiáng)化相關(guān)部門聯(lián)合監(jiān)管。

三是通過實行舉報獎勵制度、聘請社會監(jiān)督員監(jiān)督、借助第三方力量監(jiān)管、定期曝光典型案例四項措施，強(qiáng)化社會力量協(xié)同監(jiān)管。

四是通過推動醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理；推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生、醫(yī)保行業(yè)自律兩項措施，強(qiáng)化定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自主監(jiān)管。

五是通過建立統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)、創(chuàng)新建立監(jiān)管制度和強(qiáng)化基金監(jiān)管規(guī)范保障三項措施，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管。

六、創(chuàng)新舉措

此次出臺的《實施意見》具有三個顯著特點：一是綜合運(yùn)用行政監(jiān)管、協(xié)議管理、智能監(jiān)控、網(wǎng)格化監(jiān)管、社會監(jiān)督、信用管理、第三方評估等多種手段加強(qiáng)監(jiān)管；二是強(qiáng)化聯(lián)合監(jiān)管，加強(qiáng)各部門之間信息共享，定期開展部門會商，醫(yī)保、衛(wèi)生健康、公安部門、審計等相關(guān)部門各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，形成監(jiān)管合力；三是強(qiáng)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自主監(jiān)管，引導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生、醫(yī)保行業(yè)自律。

七、總體工作要求

通過加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、建立工作機(jī)制、做好宣傳引導(dǎo)、嚴(yán)肅責(zé)任追究四條工作要求全面推進(jìn)實施意見的落地執(zhí)行。

解讀人：周銳       黨組成員、副局長       0563-2830761