宣醫(yī)保秘〔2025〕7號

 

關(guān)于印發(fā)《宣城市基本醫(yī)療保險區(qū)域總額預(yù)算管理下的疾病診斷相關(guān)分組點數(shù)付費管理辦法》的通知

 

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委，局各科室（中心），各相關(guān)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)將《宣城市基本醫(yī)療保險區(qū)域總額預(yù)算管理下的疾病診斷相關(guān)分組點數(shù)付費管理辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹落實。實施過程中，遇有重大問題應(yīng)及時向市醫(yī)保局報告。

 

 

 

宣城市醫(yī)療保障局             宣城市衛(wèi)生健康委員會

                                2025年5月29日

 

 

 

 

 

宣城市基本醫(yī)療保險區(qū)域總額預(yù)算管理下的疾病診斷相關(guān)分組點數(shù)付費管理辦法

 

第一章  總則

第一條  為推動建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，進(jìn)一步強(qiáng)化基本醫(yī)療保險基金管理，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，保障基本醫(yī)療保險參保人員權(quán)益，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《安徽省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于落實按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（皖醫(yī)保辦〔2024〕14號）等文件精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條  宣城市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險住院費用實施總額預(yù)算管理下按疾病診斷相關(guān)分組點數(shù)法付費（以下簡稱“按病組付費”），定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的住院醫(yī)療服務(wù)量按病組付費計算（精神類疾病按床日付費等暫不納入）。全市基本醫(yī)療保險參保人員（不包含離休人員和二等乙級以上革命傷殘軍人）本市發(fā)生的住院費用（不含生育保險費用）納入按病組付費管理。宣城市外異地就醫(yī)病例根據(jù)省統(tǒng)一部署逐步納入按病組和病種分值付費范圍。

第三條  參保人員醫(yī)療保險待遇不受本辦法影響。

第四條  按病組付費實行單獨預(yù)算管理、病組賦值、月度預(yù)結(jié)、年度清算的支付方式。

第二章  預(yù)算管理

第五條  在總額預(yù)算前提下，遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，按病組付費應(yīng)整體進(jìn)行單獨預(yù)算單獨管理。

第六條  市本級、縣（市、區(qū)）根據(jù)當(dāng)年基金收入、上年醫(yī)療費用金額、醫(yī)保基金支出、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病人數(shù)、參保人數(shù)及增長預(yù)期、參保人員年齡結(jié)構(gòu)及繳費水平等指標(biāo)，分別確定本區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下分別簡稱職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）本年度按病組付費預(yù)算，制定基金預(yù)算編制和管理方案，并在充分考慮總預(yù)算的前提下，預(yù)留一定比例的風(fēng)險金。

第三章  病組管理

第七條  全市統(tǒng)一執(zhí)行國家頒布的疾病分類編碼、手術(shù)操作編碼、診療項目編碼、藥品分類編碼、醫(yī)用耗材編碼、醫(yī)保結(jié)算清單等標(biāo)準(zhǔn)。

第八條 根據(jù)國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）分組與付費技術(shù)規(guī)范、CHS-DRG2.0版分組方案，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，經(jīng)專家組評估論證，確定本市病組細(xì)分組方案，也可直接使用國家細(xì)分組。

第九條  全市執(zhí)行統(tǒng)一的病組細(xì)分組，市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)確定病組細(xì)分組。

第十條  病組管理。病組分為穩(wěn)定病組和不穩(wěn)定病組，其中組內(nèi)例數(shù)＞5例且CV（組內(nèi)變異系數(shù)）≤1的為穩(wěn)定病組，組內(nèi)例數(shù)≤5例或CV（組內(nèi)變異系數(shù)）＞1為不穩(wěn)定病組。穩(wěn)定病組中的病例分為高倍率病例、低倍率病例、床日病例、基層病組病例、日間手術(shù)病例和正常病例。

    （一）高倍率病例分為：

　　1.基準(zhǔn)點數(shù)≤300點的病組中，病例住院費用高于該病組次均住院費用2倍的病例，高倍率界值為2;

　　2.基準(zhǔn)點數(shù)＞300點的病組中，病例住院費用高于該病組次均住院費用1.5倍的病例，高倍率界值為1.5。

（二）低倍率病例。二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)低倍率病例是住院總費用低于本病組病組次均費用0.4倍以下的費用過低病例。一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)低倍率病例是住院總費用低于本病組病組次均費用0.3倍以下的費用過低病例。

（三）床日病例是指康復(fù)類疾病等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的病例。床日費用標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病例歷史數(shù)據(jù)并結(jié)合醫(yī)保基金收支情況另行確定。

（四）基層病組是指為支持分級診療制度落實，在《安徽省按病組和按病種付費基層病種參考目錄》中遴選部分臨床診療成熟、技術(shù)差異不大、醫(yī)療費用穩(wěn)定的病組設(shè)為基層病組，實現(xiàn)“同城同病同價”。

（五）支持符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日間手術(shù)。在國家衛(wèi)生健康部門制定的日間手術(shù)推薦目錄范圍內(nèi)，符合資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)向轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)健部門申報開展日間手術(shù)，經(jīng)衛(wèi)健部門審核同意后，報醫(yī)保部門備案納入按病組付費日間手術(shù)目錄，日間手術(shù)費用包含手術(shù)前1周內(nèi)發(fā)生的相關(guān)門診醫(yī)療費用、手術(shù)住院期間醫(yī)療費用、術(shù)后必要處置醫(yī)療費用。

（六）正常病例為除上述病例以外的病例。

第十一條  建立特例單議機(jī)制。對因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等病例，經(jīng)就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主申報、就醫(yī)地醫(yī)保部門組織專家評議，符合條件的按除外支付或特例單議規(guī)定予以補(bǔ)償，除外支付及特例單議病例不重復(fù)補(bǔ)償。原則上各醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報除外支付和特例單議病例數(shù)量，控制在按病組付費出院結(jié)算人次的5%以內(nèi)。

第十二條  建立中醫(yī)優(yōu)勢住院病種按療效價值付費機(jī)制。支持中醫(yī)適宜技術(shù)發(fā)展，根據(jù)中醫(yī)藥服務(wù)特點，選擇適宜病種開展按療效價值點數(shù)法付費。

第四章  系數(shù)確定

第十三條  定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)原則上按以下辦法確定：

各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)（A）=成本系數(shù)×20%+級別系數(shù)×80%（計算結(jié)果保留4位小數(shù)）。

成本系數(shù)=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部病組上年度次均住院費用/全部病組上年度次均住院費用。級別系數(shù)=該級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部病組上年度次均住院費用/全部病組上年度次均住院費用。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級發(fā)生變化的，原則上于下一年度調(diào)整其級別系數(shù)。

第十四條  在市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織下，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)以全市為單位按年度進(jìn)行測算，各縣市區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)本轄區(qū)具體情況，按照系數(shù)差別與上年度系數(shù)差別保持相對穩(wěn)定的原則，適當(dāng)調(diào)整轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)，并報市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后執(zhí)行。

第五章  點數(shù)管理

第十五條  全市執(zhí)行統(tǒng)一的病組基準(zhǔn)點數(shù)。病組基準(zhǔn)點數(shù)以全市為單位進(jìn)行測算，以前三年發(fā)生的治療疾病的合理住院費用為主要依據(jù)?；鶞?zhǔn)點數(shù)使用的次均住院費用為前三年費用占比1：2：7測算，可根據(jù)實際付費情況對占比進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。基準(zhǔn)點數(shù)可結(jié)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見，經(jīng)專家論證后，對部分基準(zhǔn)點數(shù)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

因藥品、耗材集中采購或者醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整、國談藥使用等，當(dāng)年不調(diào)整相應(yīng)病組基準(zhǔn)點數(shù)，后續(xù)調(diào)整要統(tǒng)籌考慮成本變化，科學(xué)合理調(diào)整。

第十六條  市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實際情況原則上每年調(diào)整一次，調(diào)整后的基準(zhǔn)點數(shù)從當(dāng)年1月1日起生效。

第十七條  病組基準(zhǔn)點數(shù)按以下辦法確定。

病組基準(zhǔn)點數(shù)=該病組次均住院費用÷全部病組次均住院費用×100（計算結(jié)果保留4位小數(shù)）。

第十八條  具體病例的結(jié)算點數(shù)按如下方式計算：

1.正常病例點數(shù)=該病組基準(zhǔn)點數(shù)×A。

2.低倍率病例點數(shù)=該病組基準(zhǔn)點數(shù)×（該病例總費用÷該病組上年度次均住院費用）×A。

3.高倍率病例點數(shù)=該病組基準(zhǔn)點數(shù)×A+追加點數(shù)。其中追加點數(shù)=追加倍數(shù)×該病組基準(zhǔn)點數(shù)，追加倍數(shù)=（該病例總費用-不合理醫(yī)療費用）÷該病組上年度次均住院費用-高倍率界值。

    4.日間手術(shù)病例點數(shù)為該病組點數(shù)的95%。點數(shù)=該病組基準(zhǔn)點數(shù)×95%×A。

    5.不穩(wěn)定病組、無法入現(xiàn)有病組和市域內(nèi)住院零星報銷病例，點數(shù)=（該病例總費用-不合理醫(yī)療費用）÷全部病組上年度次均住院費用×100。

    6.歧義（QY）組（由于病例的主要診斷和主要手術(shù)操作編碼之間存在邏輯不相符，導(dǎo)致無法準(zhǔn)確歸入某一特定的DRG組）、空白（0000）組（指由于疾病診斷編碼不規(guī)范等原因?qū)е碌牟荒苷Ｈ虢M的病例進(jìn)入的組）。點數(shù)＝（該病例總費用-不合理醫(yī)療費用）÷全部病組上年度次均住院費用×100×70%。

　第六章  結(jié)算管理

第十九條  各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按規(guī)定審核、結(jié)算、支付，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?。

第二十條  月度結(jié)算。

（一）入組流程

醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照下列流程協(xié)同完成病例入組工作：

1.結(jié)算清單上傳。每月10日前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)完成上月住院病例的結(jié)算清單上傳工作；

2.結(jié)算清單質(zhì)控。每月13日前，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展月度醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控工作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需完成對質(zhì)控不通過的醫(yī)保結(jié)算清單的整改工作。

3.病例入組。每月15日前，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成病例入組，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過國家醫(yī)療保障信息平臺接口查看入組情況。

若醫(yī)療機(jī)構(gòu)未在規(guī)定時間內(nèi)完成上月住院病例的結(jié)算清單上傳或整改工作的，納入年終清算處理；若醫(yī)療機(jī)構(gòu)在次年1月底前仍未上傳的，不做清算處理。

（二）月度點值計算

職工/居民醫(yī)保月度點值=[職工/居民醫(yī)保月度預(yù)算+（月度本縣域職工/居民醫(yī)保參保人員住院總費用-月度本縣域職工/居民醫(yī)保參保人員住院按項目付費報銷的職工/居民醫(yī)保基金總額）]÷本縣域職工/居民醫(yī)保月度總點數(shù)。

本市職工/居民醫(yī)保在本市范圍內(nèi)跨縣域住院的，以參保地職工/居民醫(yī)保月度點值進(jìn)行月度結(jié)算。

（三）月度結(jié)算額

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工/居民醫(yī)保月度結(jié)算額=［醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工/居民醫(yī)保月度點數(shù)×職工/居民醫(yī)保月度點值-（月度職工/居民參保人員在本院住院的總費用-月度職工/居民參保人員在本院住院按項目付費報銷的職工/居民醫(yī)?；鹂傤~）］。

第二十一條  年終清算。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工/居民醫(yī)保年終清算總額=定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工/居民醫(yī)保按病組付費總額－當(dāng)年已預(yù)付的職工/居民醫(yī)保月度結(jié)算額-職工/居民醫(yī)保審核扣減金額

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工/居民醫(yī)保按病組付費總額=定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工/居民醫(yī)保年度總點數(shù)×職工/居民醫(yī)保年度點值-（年度職工/居民醫(yī)保參保人員在本院住院的總費用-年度職工/居民醫(yī)保參保人員在本院住院按項目付費報銷的醫(yī)保基金總額）

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工/居民年度總點數(shù)=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度職工/居民總點數(shù)之和+職工/居民特例單議調(diào)整點數(shù)+職工/居民本地住院零星報銷費用點數(shù)+職工/居民分組調(diào)整點數(shù)-職工/居民扣減點數(shù)

職工/居民醫(yī)保年度點值=〔職工/居民醫(yī)保年度預(yù)算+（年度本縣域職工/居民醫(yī)保參保人員住院總費用-年度本縣域職工/居民醫(yī)保參保人員住院按項目付費報銷的醫(yī)?；鹂傤~）〕÷本縣域職工/居民醫(yī)保年度總點數(shù)。

本市職工/居民醫(yī)?？缈h域住院的，以參保地職工/居民醫(yī)保年度點值進(jìn)行年終清算。

第二十二條  市域內(nèi)住院零星報銷病例納入該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組總點數(shù)進(jìn)行年度清算。

第七章  監(jiān)督管理

第二十三條  各級醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康部門要按各自職責(zé)，加強(qiáng)對按病組付費工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理。醫(yī)保部門要強(qiáng)化運行監(jiān)測和政策研究，進(jìn)一步完善我市按病組付費制度體系，監(jiān)督指導(dǎo)支付方式改革推進(jìn)工作。衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效評價。

第二十四條  醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立完善與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通交流機(jī)制，形成多方參與、相互協(xié)商、公開公平公正的醫(yī)保治理新格局。要立足我市實際，建立完善爭議問題發(fā)現(xiàn)、研究解決和結(jié)果反饋機(jī)制，加強(qiáng)專家隊伍建設(shè)、評議機(jī)制建設(shè)，支撐病組、基準(zhǔn)點數(shù)等核心要素動態(tài)調(diào)整，形成與醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商、良性互動、共治共享的優(yōu)良環(huán)境。

第二十五條  定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得人為減少必要的醫(yī)療服務(wù)而影響醫(yī)療質(zhì)量；定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理控制住院病人自費的藥物、材料和診療項目費用；病人住院期間實施的各項檢查和治療，應(yīng)與病人的病情及病程記載相符合，不應(yīng)提供與本次住院治療無關(guān)的醫(yī)療服務(wù)；不得“掛名（床）住院”和“分解住院”；不得要求參保病人在院期間醫(yī)保結(jié)算后轉(zhuǎn)自費住院。

    第二十六條  定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病案和醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量管理，上傳的醫(yī)保結(jié)算清單應(yīng)做到真實、準(zhǔn)確、完整地反映治療過程，嚴(yán)禁高套診斷和手術(shù)操作的行為。醫(yī)保結(jié)算清單的主、次要診斷和手術(shù)操作，以及其他數(shù)據(jù)應(yīng)嚴(yán)格按照國家醫(yī)保局相關(guān)規(guī)定填寫上傳。

第二十七條  各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對高套病種、分解住院、低標(biāo)入院、推諉病人、轉(zhuǎn)嫁住院費用等疑點問題開展核查，根據(jù)協(xié)議規(guī)定予以處理。情節(jié)嚴(yán)重的，根據(jù)《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》等給予相應(yīng)處罰。

第八章  附則

第二十八條  各地可結(jié)合轄區(qū)內(nèi)緊密型縣域醫(yī)共體實際，制定有關(guān)配套措施。

    第二十九條  本辦法自2025年1月1日起施行，原有文件規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。同時停止執(zhí)行《關(guān)于印發(fā)<宣城市基本醫(yī)療保險區(qū)域總額預(yù)算管理下的疾病診斷相關(guān)分組點數(shù)付費實施辦法>的通知》（宣醫(yī)保秘〔2023〕16號）、《關(guān)于促進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展 優(yōu)化醫(yī)保DRG點數(shù)付費政策的通知》（宣醫(yī)保秘〔2024〕9號）、《關(guān)于建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)高峰醫(yī)療技術(shù)醫(yī)保補(bǔ)償機(jī)制的通知》（宣醫(yī)保秘〔2024〕19號）。

第三十條  本辦法由宣城市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。實施期間如國家、省有新規(guī)定，從其規(guī)定。