關(guān)于《宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域總額預(yù)算管理下的疾病診斷相關(guān)分組點(diǎn)數(shù)付費(fèi)管理

辦法》的政策解讀

一、制定本辦法的背景和依據(jù)是什么？

答：制定本辦法旨在推動(dòng)建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，進(jìn)一步強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，提升醫(yī)?；鹗褂眯埽Ｕ匣踞t(yī)療保險(xiǎn)參保人員權(quán)益。主要依據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《安徽省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于落實(shí)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（皖醫(yī)保辦〔2024〕14號(hào)）等文件精神。

二、本辦法提及的區(qū)域總額預(yù)算管理下的疾病診斷相關(guān)分組點(diǎn)數(shù)付費(fèi)適用于哪些范圍？

宣城市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用實(shí)施總額預(yù)算管理下按疾病診斷相關(guān)分組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱“按病組付費(fèi)”），定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的住院醫(yī)療服務(wù)量按病組付費(fèi)計(jì)算（精神類疾病按床日付費(fèi)等暫不納入）。全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（不包含離休人員和二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人）本市發(fā)生的住院費(fèi)用（不含生育保險(xiǎn)費(fèi)用）納入按病組付費(fèi)管理。宣城市外異地就醫(yī)病例根據(jù)省統(tǒng)一部署逐步納入按病組和病種分值付費(fèi)范圍。參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不受本辦法影響。按病組付費(fèi)實(shí)行單獨(dú)預(yù)算管理、病組賦值、月度預(yù)結(jié)、年度清算的支付方式。

三、本辦法內(nèi)容主要包括哪幾個(gè)方面？自什么時(shí)間開(kāi)始執(zhí)行？

本辦法主要內(nèi)容分為總則、預(yù)算管理、病組管理、系數(shù)確定、點(diǎn)數(shù)管理、結(jié)算管理、監(jiān)督管理、附則八章三十條。本辦法自2025年1月1日起施行，原有文件規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。同時(shí)停止執(zhí)行《關(guān)于印發(fā)<宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域總額預(yù)算管理下的疾病診斷相關(guān)分組點(diǎn)數(shù)付費(fèi)實(shí)施辦法>的通知》（宣醫(yī)保秘〔2023〕16號(hào)）、《關(guān)于促進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展 優(yōu)化醫(yī)保DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)政策的通知》（宣醫(yī)保秘〔2024〕9號(hào)）、《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高峰醫(yī)療技術(shù)醫(yī)保補(bǔ)償機(jī)制的通知》（宣醫(yī)保秘〔2024〕19號(hào)）。

本辦法并入《關(guān)于促進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展 優(yōu)化醫(yī)保DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)政策的通知》（宣醫(yī)保秘〔2024〕9號(hào)）部分內(nèi)容，修改了DRG穩(wěn)定病組和非穩(wěn)定病組分組的病例數(shù)要求、一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)低倍率病例界定要求和系數(shù)確定有關(guān)內(nèi)容等。較《宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域總額預(yù)算管理下的疾病診斷相關(guān)分組點(diǎn)數(shù)付費(fèi)管理辦法》（宣醫(yī)保秘〔2023〕16號(hào)），在刪除部分內(nèi)容的基礎(chǔ)上，主要變化有：調(diào)整明確“按病組付費(fèi)應(yīng)整體進(jìn)行單獨(dú)預(yù)算單獨(dú)管理”，修改特例單議機(jī)制條件，增加建立中醫(yī)優(yōu)勢(shì)住院病種按療效價(jià)值付費(fèi)機(jī)制，調(diào)整有關(guān)病組點(diǎn)數(shù)、月度結(jié)算、醫(yī)保醫(yī)療溝通協(xié)商內(nèi)容等。